申請書一覧

給付申請のお手続き申請書一覧

加入するとき
従業員が加入するとき 法人事業所 従業員が加入するとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
店舗が加入するとき 協会けんぽへの加入が原則です。
東食国保には加入できません。
個人事業所 従業員が加入するとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
店舗が加入するとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
ご家族が加入・転入するとき 子供が生まれたとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
出産育児一時金支給申請書 様式 記入例
家族が加入・転入するとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
社会保険をやめたとき(退職したとき) 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
生活保護を受けなくなったとき 加入申込書・資格取得届 様式 記入例
脱退するとき
事業所がやめるとき 法人事業所 従業員が退職したとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
事業所がやめるとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
個人事業所 従業員が退職したとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
店舗がやめるとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
ご家族がやめるとき 家族が転出したとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
社会保険に入ったとき(就職したとき) 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
生活保護を受けるようになったとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
亡くなられたとき 脱退届・資格喪失届 様式 記入例
葬祭費支給申請書 様式 記入例
変更するとき
事業所に関する変更手続き 法人事業所 経営形態を法人から個人にしたとき 変更届 様式 記入例
事業主、事業所所在地(東京都内)、事業所名称が変わったとき 変更届 様式 記入例
個人事業所 経営形態を個人から法人にしたとき 変更届 様式 記入例
事業主、事業所所在地(東京都内)、事業所名称が変わったとき 変更届 様式 記入例
個人に関する変更手続き 保険証の住所・氏名などが変わったとき 変更届 様式 記入例
修学のため親元を離れ、別に住所を定めるとき 特例被保険者証交付申請書 様式 記入例
紛失・破損したとき
保険証を紛失・破損したとき 被保険者証再交付申請書 様式 記入例
高齢受給者証を紛失・破損したとき 高齢受給者証再交付申請書 様式 記入例
保険給付の申請をするとき
被保険者が連続して8日以上入院したとき(介護保険による入院は除く) 入院見舞金支給申請書 様式 記入例
保険診療で一部負担金が高額療養費の自己負担限度額(診療月ごと)を超える場合 国民健康保険限度額適用等認定申請書 様式 記入例
扶養家族の所得証明書 様式
住民税非課税世帯の方が入院時食事療養費、入院時生活療養費の差額払い戻しを受けるとき 食事生活療養標準負担額減額差額支給申請書 様式 記入例
緊急その他やむを得ない事情で保険証が使えないときで、組合がその理由を認めた場合 療養費支給申請書 様式 記入例
一般診療領収明細書 様式
歯科診療領収明細書 様式
調剤費領収明細書 様式
医師が治療上必要と認めて、治療用装具を作ったとき(日常生活や職業上で必要なもの、又は美容の目的等のものは除く) 療養費支給申請書 様式 記入例
治療用装具を必要とする意見書 様式
医師が治療上必要と認めて、はり・きゅう、マッサージ師の施術を受けたとき 療養費支給申請書 様式 記入例
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 様式
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 様式
同意書(はり及びきゅう療養費用) 様式
同意書(あん摩マッサージ指圧療養費用) 様式
骨折、脱臼(骨折及び脱臼は応急措置を除き医師の同意が必要)及び急性の外傷性打撲、ねんざ、挫傷(肉離れなど)で柔道整復師の施術を受けたとき 療養費支給申請書 様式 記入例
負傷、疾病等により、移動が困難な方が、医師の指示により一時的、緊急的な治療上の必要があって移送されたとき 移送費支給申請書 様式 記入例
移送を必要とする意見書 様式
海外渡航中に診療を受けたとき(治療を目的とした渡航に係る診療は除く) 療養費支給申請書 様式 記入例
海外療養費の診療明細書及び領収明細書 様式
調査に関わる同意書 様式 記入例
特定の病気(人工透析の治療を受けている慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)で長期治療を要するとき 国民健康保険特定疾病認定申請書 様式 記入例
扶養家族の所得証明書 様式
特定疾病療養受療証を紛失・破損したとき 特定疾病療養受療証(再交付・変更交付)申請書 様式 記入例
保険診療で支払った一部負担金と介護保険のサ-ビスに支払った一部負担金の合計額が、1年間(8月1日〜翌年7月31日まで)の自己負担限度額を超えた場合 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 様式 記入例
給付その他
インフルエンザ予防接種を受けたとき インフルエンザ予防接種助成金交付申請書 様式 記入例
外傷性のけがで保険証を使用するとき 負傷原因確認票 様式 記入例
交通事故など、第三者による行為が原因でけがをしたとき 第三者の行為による傷病届
事故発生状況報告書「交通事故・交通事故以外」
同意書
念書
誓約書
相手方の賠償保険加入明細書
人身事故証明書入手不能理由書
様式 記入例