高額療養費の支給申請

保険診療で、同一月の入院や外来等の一部負担金が限度額を超えた場合、申請により超えた額が高額療養費として支給されます。この高額療養費については、「限度額適用認定証」（下記「限度額適用認定証の交付申請」参照）を窓口で提示することにより医療機関等での支払いが自己負担限度額までになります。なお、認定証の申請を行わない方や、複数の入院・外来の合算、多数該当等で高額療養費に該当された方については、「高額療養費のご案内、または高額療養費支給申請書」をお送りしますので必要書類をご用意の上、申請してください。（「高額療養費のご案内」は事前に個人番号を利用した情報連携により所得情報の確認がとれている方は、一部負担金が所得区分の限度額を超えた場合に、それ以外の方は、一部負担金の額が「一般」の限度額を超えた場合にお送りしています。）

手続きに必要なもの

• ●組合員の保険証・資格情報通知書・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの
• ●「個人番号」の未登録の方は住民税課税・非課税証明書（世帯の総所得を確認できる証明書）^※
• ●組合員（申請人）本人確認書類
• ●高額療養費のご案内（東食国保より郵送）
• ●明細のわかる領収書
• ●振込先口座（組合員の個人名義）
• ●高齢受給者証（70歳～74歳の方）
• ●組合員の認印（ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます）
• ☆高額療養費支給申請書

• ※世帯に属するすべての被保険者の所得を証明する書類が必要です。
• ※世帯全員（所得のある被保険者）の所得状況を証明する書類は療養を受けた月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。
• ※住民税非課税世帯の場合は、組合員（後期高齢者組合員も含む）と世帯全員の被保険者の非課税証明書が必要です。公的年金受給者の方は、所得証明書類で「公的年金等の収入額（雑所得）」を確認できない場合には、「公的年金等の源泉徴収票・年金支払通知書または年金振込通知書」等の写しも併せて必要です。
• ※☆の用紙は総合事務所窓口にあります。
• ※高額療養費の請求を行う場合の消滅時効は、被保険者に「高額療養費のご案内」を送付した日より起算して2年間となります。

自己負担限度額

70歳未満の方の場合

（令和7年4月現在）

区分	所得要件	自己負担限度額	多数該当
ア	旧ただし書所得 901万円超	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％	140,100円
イ	旧ただし書所得 600万円超～901万円以下	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％	93,000円
ウ	旧ただし書所得 210万円超～600万円以下	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％	44,400円
エ	旧ただし書所得 210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

• ●多数該当（同一世帯での当月を含む直近1年間の高額療養費支給回数の４回目以降）の自己負担限度額です。
• ●旧ただし書所得とは、総所得金額等（退職所得金額を除く）から住民税の基礎控除（43万円）を差し引いた額です。（雑損失の繰越控除は適用されません。）
• ●区分オの所得判定の対象となる範囲は、組合員（後期高齢者組合員を含む）と世帯の被保険者全員となります。

70歳～74歳の方の場合（75歳の誕生月以外の月）

世代間の負担の公平を図る観点から自己負担限度額が定められています。

（令和7年4月現在）

区分	所得要件	自己負担限度額
		外来限度額 （個人ごと）	外来+入院限度額 （世帯ごと）
現役並み所得者Ⅲ	課税所得 690万円以上	252,600円+（総医療費−842,000円）×1％ 〔多数該当140,100円〕
現役並み所得者Ⅱ	課税所得 380万円以上	167,400円+（総医療費−558,000円）×1％ 〔多数該当93,000円〕
現役並み所得者Ⅰ	課税所得 145万円以上	80,100円+（総医療費−267,000円）×1％ 〔多数該当44,400円〕
一般	課税所得 145万円未満	18,000円 年間144,000円上限	57,600円 〔多数該当44,400円〕
低所得者Ⅱ	住民税非課税	8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ	住民税非課税 （所得が一定以下）		15,000円

• ●課税所得とは、住民税の総所得金額等から各種所得控除額を差し引いた額です。
• ●現役並み所得者の所得判定は個人ごとに行われ、1人でも課税所得が145万円以上ある世帯に属する70歳～74歳の被保険者は現役並み所得者に該当します。ただし、次に該当する場合は、「一般」の区分となります。
  • ⯈70歳～74歳の被保険者の年間収入額が単身世帯383万円未満、複数世帯で520万円未満の場合です。（申請が必要です。）
  • ⯈世帯に属する70歳～74歳の被保険者に係わる旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合です。（申請は必要ありません。）
  • ⯈後期高齢者医療制度移行者を含め、70歳以上被保険者の収入額の合計が520万円未満の場合です。（申請が必要です。）
• ●低所得者Ⅱとは、住民税非課税の世帯に属する方。
• ●低所得者Ⅰとは、個々の年金収入80万円以下の非課税世帯で、後期高齢者組合員及び世帯全員の所得の合計額が0円の場合。
• ●入院の場合、同一医療機関での一部負担金の支払いは個人ごとに自己負担限度額までとなります。

• ※〔 〕内は多数該当（同一世帯での当月を含む直近1年間の高額療養費支給回数の4回目以降）の自己負担限度額です。（外来の自己負担限度額のみを適用して支給される高額療養費は支給回数に含みません。）

75歳到達月の自己負担限度額の特例について

高額療養費は、医療保険ごとに月単位で計算することとされているため、月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に移行する被保険者の方と、組合員の方が75歳になることにより一緒に東食国保を脱退（区市町村国保に加入）する家族の方については、移行月のみ、自己負担限度額を2分の1にする特例が設けられています。

高額療養費の計算上の注意

1. 1.診療を受けた月ごと（月初めから末日まで）で計算します。（月をまたがって診療を受けた場合や、複数月の医療費をまとめて支払った場合はそれぞれ別々のものとして計算します。）
2. 2.医療機関別、入院・外来別で、歯科、薬局、訪問看護も別々のものとして計算します。
3. 3.70歳未満の方の場合、同一世帯で同一月内に21,000円以上の一部負担金の支払いを合算します。（世帯に70歳～74歳の被保険者がいる場合は、最初に70歳～74歳の方のみで払戻額を計算し、この払戻額を除いた自己負担額を金額にかかわらず合算します。）
4. 4.保険外併用療養費の差額部分（室料差額等）や入院時食事療養費、入院時生活療養費の標準負担額は除きます。

限度額適用認定証の交付申請（いずれの総合事務所でも受付可能）

保険料を滞納していない方が事前に申請を行い「限度額適用認定証」の交付を受けることで、70歳未満の方は医療機関などの窓口での支払いが月単位、医療機関別、入院・外来別で、歯科、薬局、訪問看護も別々のものとして計算し、一定の限度額にとどめられます。この取扱いを受けるには、保険証と事前の申請手続きで交付を受けた「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」^※を医療機関の窓口に提示することが必要です。窓口で支払う限度額は、所得区分に応じて異なります。

• ※住民税非課税世帯の場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」となります。70歳～74歳で高齢受給者証をお持ちの方も必要です。

70歳未満の限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証の区分表記

（令和7年4月現在）

証の名称	所得区分	証の区分表記
限度額適用認定証	旧ただし書所得901万円超	ア
	旧ただし書所得600万円超～901万円以下	イ
	旧ただし書所得210万円超～600万円以下	ウ
	旧ただし書所得210万円以下	エ
限度額適用・標準負担額減額認定証	低所得者（住民税非課税）	オ

• ●自己負担限度額は、上記「高額療養費の支給申請」欄の自己負担限度額の表の金額となります。
• ●旧ただし書所得とは、総所得金額等（退職所得金額を除く）から住民税の基礎控除（43万円）を差し引いた額です。（雑損失の繰越控除は適用されません。）

70歳～74歳の限度額適用・標準負担額減額認定証の区分表記

（令和7年4月現在）

証の名称	所得区分	証の区分表記
限度額適用・標準負担額減額認定証	低所得者Ⅱ（住民税非課税）	Ⅱ
	低所得者Ⅰ（住民税非課税） （所得が一定以下）	Ⅰ

• ●自己負担限度額は、上記「高額療養費の支給申請」欄の自己負担限度額の表の金額となります。
• ●低所得者Ⅱとは、住民税非課税の世帯に属する方です。
• ●低所得者Ⅰとは、個々の年金収入80万円以下の非課税世帯で、後期高齢者組合員及び世帯全員の所得の合計額が0円の場合です。

手続きに必要なもの

• ●組合員の保険証・資格情報通知書・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの
• ●「個人番号」の未登録の方は住民税課税・非課税証明書（世帯の総所得を確認できる証明書）^※
• ●組合員（申請人）本人確認書類
• ●受診先保険医療機関の名称、所在地の確認できるもの
• ●組合員の認印（ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます）
• ☆限度額適用等認定証申請書

• ※世帯に属するすべての被保険者の所得を証明する書類が必要です。
• ※世帯全員（所得のある被保険者）の所得状況を証明する書類は療養を受ける月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。
• ※住民税非課税世帯の場合は、組合員（後期高齢者組合員も含む）と世帯全員の被保険者の非課税証明書が必要です。公的年金受給者の方は、所得証明書類で「公的年金等の収入額（雑所得）」を確認できない場合には、「公的年金等の源泉徴収票・年金支払通知書または年金振込通知書」等の写しも併せて必要です。
• ※☆の用紙は総合事務所窓口にあります。また、東食国保のホームページからもプリントアウトできます。

高額医療費資金貸付制度について

入院などで医療費が高額になり、一時的に一部負担金の支払いが困難な世帯に対し、高額療養費が支払われるまでの間、無利子で高額療養費支給見込額の9割以内をお貸しする制度です。

貸付金額	高額療養費支給見込額の9割以内（3万円以下は対象外）
申込に必要なもの	●組合員の保険証・資格情報通知書・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの ●組合員（申請人）本人確認書類 ●振込先口座（組合員の個人名義） ●病院、診療所からの費用内訳記載の領収書 ●「個人番号」未登録の方は住民税課税（非課税）証明書等（ご家族全員の所得を証明する書類）※ ●組合員の認印（ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます） ☆高額医療費資金貸付申込書

• ※世帯に属するすべての被保険者の所得を証明する書類が必要です。
• ※世帯全員（所得のある被保険者）の所得状況を証明する書類は療養を受ける月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。
• ※住民税非課税世帯の場合は、組合員（後期高齢者組合員も含む）と世帯全員の被保険者の非課税証明書が必要です。公的年金受給者の方は、所得証明書類で「公的年金等の収入額（雑所得）」を確認できない場合には、「公的年金等の源泉徴収票・年金支払通知書または年金振込通知書」等の写しも併せて必要です。
• ※☆の用紙は総合事務所窓口にあります。

高額医療・高額介護合算制度（いずれの総合事務所でも受付可能）

医療機関等で支払った医療保険の自己負担と介護保険のサービスに支払った自己負担の1年間（計算期間は8月から翌年7月まで）の合計金額が高額になったとき、申請により合算制度の自己負担限度額（基準額）を超えた金額が、東食国保と介護保険（区市町村）それぞれから支給されます。ただし、基準額を超える額が500円以下の場合は支給されません。

• ●70歳未満の方は、医療保険の自己負担で1ヶ月21,000円以上の支払いが合算対象になります。
• ●同じ世帯でも、夫は東食国保で妻は社会保険に加入しているなど、異なる医療保険の場合は医療保険ごとに計算します。

高額介護合算制度の自己負担限度額

70歳未満の自己負担限度額

（令和7年4月現在）

区分	所得要件	自己負担限度額
ア	旧ただし書所得 901万円超	212万円
イ	旧ただし書所得 600万円超～901万円以下	141万円
ウ	旧ただし書所得 210万円超～600万円以下	67万円
エ	旧ただし書所得 210万円以下	60万円
オ	住民税非課税	34万円

• ●旧ただし書所得とは、総所得金額等（退職所得金額を除く）から住民税の基礎控除（43万円）を差し引いた額です。（雑損失の繰越控除は適用されません。）
• ●住民税非課税の対象となる範囲は、組合員（後期高齢者組合員を含む）と世帯全員の被保険者全員となります。

70歳～74歳までの自己負担限度額

（令和7年4月現在）

区分		所得要件	自己負担限度額
現役並み所得者	Ⅲ	課税所得 690万円以上	212万円
	Ⅱ	課税所得 380万円以上	141万円
	Ⅰ	課税所得 145万円以上	67万円
一般		課税所得 145万円未満	56万円
低所得者Ⅱ		住民税非課税	31万円
低所得者Ⅰ		住民税非課税 （所得が一定以下）	19万円

• ●収入合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合及び旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。
• ●低所得者Ⅱとは、住民税非課税の世帯に属する方です。
• ●低所得者Ⅰとは、個々の年金収入80万円以下の非課税世帯で、後期高齢者組合員及び世帯全員の所得の合計が0円の場合です。

支給申請の流れ

1. 1介護保険窓口に支給の申請をします。
2. 2介護保険から「自己負担額証明書」が
   交付されます。
3. 3「自己負担額証明書」を添えて
   東食国保で手続きします。
4. 4東食国保と介護保険の支給額が計算されます。
5. 5東食国保と介護保険の両方から
   支給額が通知され、支給されます。

東食国保への手続きに必要なもの

• ●組合員の保険証・資格情報通知書・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの
• ●自己負担額証明書（介護保険から交付）
• ●振込先口座（組合員の個人名義）
• ●組合員（申請人）本人確認書類
• ●組合員の認印（ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます）
• ☆高額介護合算療養費支給申請書

• ※☆の用紙は総合事務所窓口にあります。また、東食国保のホームページからもプリントアウトできます。

特定の病気（特定疾病）で長期治療を要するとき

厚生労働大臣が指定する特定疾病（人工透析の治療を受けている慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）に限って、申請に基づいて東食国保が発行する「国民健康保険特定疾病療養受療証」を保険証（又は資格確認書）と一緒に医療機関等の窓口に提出すると、一部負担金が1ヶ月、1万円で済み、世帯合算の対象となります。ただし、70歳未満の人工透析の治療を受けている慢性腎不全の方で世帯に属する全被保険者の旧ただし書所得の合計額が600万円を超える方は、一部負担金が2万円となります。なお、障医療証・都医療証をお持ちの方は、一部負担金の一定額が公費で助成されます。

手続きに必要なもの

• ●組合員の保険証・資格情報通知書・資格確認書・組合員証のいずれか記号番号のわかるもの
• ●組合員の認印（ただし、組合員本人が署名した場合は、押印を省略することができます）
• ●組合員（申請人）本人確認書類
• ☆国民健康保険特定疾病認定申請書（申請前に証明欄に医師の証明を受けてください。）

• ※医療費助成は、申請に基づき認定及び受療証が交付された月の初日からです。
• ※医師の証明欄は、医師または証明者の署名が必要です。なお、訂正されている場合は、当該箇所に医師または証明者の署名または訂正印が必要です。不備の場合は、再提出していただく場合もありますのでご注意ください。
• ※☆の用紙は総合事務所窓口にあります。また、東食国保のホームページからもプリントアウトできます。