申請書・届出用紙ダウンロード | 東京食品販売国民健康保険組合

ご加入をご検討ください

次の表から必要な「申告書・届出」をプリントアウトし、「届出に必要なもの」を総合事務所の窓口までご持参のうえ手続きをお願いたします。

▼　組合に加入するとき	▼　組合を脱退するとき	▼　変更
▼　その他	▼　保険給付の申請をするとき	▼　給付その他

組合員本人確認書類についてはこちら

組合に加入するとき

法人事業所

従業員を雇用したとき
（常時使用関係のパート・アルバイトなど含む）
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届 ※年金事務所での手続きの際、「健康保険被保険者適用除外承認申請書」に当国保組合の証明が必要になります。記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険料・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票（世帯の中に社保、国保組合、75歳未満の後期高齢者医療制度加入者がいるときはその者の保険証の写し）・健保適用除外承認証の写し・現在加入の保険証の写し

※	厚生年金保険被保険者資格取得届は5日以内、健康保険適用除外申請の届出は14日以内に申請できないときは、やむを得ない理由を記載した「理由書」の添付が必要になり、年金事務所が認めた場合に限り、承認を受けることができます。

店舗が加入するとき
申請書・届書	協会けんぽへの加入が原則です。
届出に必要なもの	東食国保には加入できません。

個人事業所

店舗が加入するとき
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届 ※上記以外に「店舗登録届」「預金口座振替依頼書」が必要。記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票（同上）・営業許可書の写し・現在加入の保険証の写し・前年度の確定申告書の写し ※前年度の確定申告を現在の経営形態で行っていない場合は、税務署に提出する「個人事業の開業届」の控え（受付印のあるもの）・口座振替するための預金通帳、お届け印

従業員が加入するとき
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票（同上）・現在加入の保険証の写し

事業主、従業員の家族が増えたとき

子供が生まれたとき
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届記入例様式 ■出産育児一時金支給申請書 ※直接支払制度を利用しない、または差額支給がある場合記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票・保険証・保険料 ※直接支払制度を利用しない場合、母子健康手帳等、医療機関等から交付される合意文書、産科医療補償制度対象分娩であることを証明するスタンプ印が押された出産費用の領収・明細書の写し、振込先口座（組合員の個人名義）が別途必要になります。

社会保険をやめたとき（退職したとき）
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票・保険証・保険料・社会保険資格喪失証明書

家族が転入したとき
申請書・届書	■加入申込書・資格取得届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票・保険証・保険料

生活保護を受けなくなったとき

申請書・届書	■加入申込書・資格取得届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・生活保護廃止決定通知書・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票・保険証・保険料

※	外国人の方は世帯全員、記載事項に省略のない住民票をご用意ください。
※	70歳～74歳の方の加入は、上記書類のほかに住民税課税（非課税）証明書が必要になります。
※	住民票の有効期限は、交付日より３カ月以内のものとなります。

組合を脱退するとき

法人事業所

事業所がやめるとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・厚生年金保険被保険者資格喪失確認通知書の写し

従業員が退職したとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・厚生年金保険被保険者資格喪失確認通知書の写し

個人事業所

店舗がやめるとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・保険証

従業員が退職したとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・保険証

事業主、従業員の家族がやめるとき

死亡したとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式 ■葬祭費支給申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）、申請人（葬儀を行った方）の認印・保険証・死亡診断書の写し・振込先口座（葬祭費申請人名義）・会葬礼状または葬祭を行った際の領収書等（喪主のフルネームが入ったもの）

社会保険に入ったとき（就職したとき）
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・社会保険の健康保険証の写し、もしくは資格取得証明書

家族が転出したとき
申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・転出先の世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票または住民票の除票

生活保護を受けるようになったとき

申請書・届書	■脱退届・資格喪失届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・生活保護開始決定通知書

変更

保険証の住所・氏名などが変わったとき
申請書・届書	■変更届記入例様式
届出に必要なもの	・組合員（事業主と従業員）の認印・保険証・世帯全員、続柄、個人番号の記載がある住民票

個人事業所

事業主、事業所所在地（東京都内）、屋号が変わったとき
申請書・届書	■変更届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・保険証・営業許可書の写し・前年度の確定申告書の写し

経営形態を法人にしたとき（又は製造業、販売業の個人事業所で従業員が5人以上になったとき）
申請書・届書	■変更届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・健保適用除外承認証の写し・法人登記簿謄本 ※後日、年金事務所より送付される新規適用通知書の写し

法人事業所

経営形態を個人にしたとき
申請書・届書	■変更届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・解散登記簿謄本・適用事業所全喪届の写し・厚生年金被保険者資格喪失確認通知書の写し

代表者、事業所所在地（東京都内）、事業所名称が変わったとき
申請書・届書	■変更届記入例様式
届出に必要なもの	・事業主組合員の認印・保険証・法人登記簿謄本、もしくは事業所関係変更届の写し・営業許可書の写し ※管轄年金事務所が変わる場合は適用通知書の写し

その他

保険証を紛失・破損したとき
申請書・届書	■被保険者証再交付申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・組合員本人確認書類

高齢受給者証を紛失・破損したとき
申請書・届書	■高齢受給者証再交付申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・組合員本人確認書類

修学のため親元を離れ、別に住所を定めるとき
申請書・届書	■特例被保険者証交付申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・組合員本人確認書類・保険証・在学証明書・新住所の住民票又は免許証（両面）の写し、若しくは新住所地への郵送物の写し等

留意事項
※	事業主は、事業所および組合員世帯に上記のような異動・変更などがあったときは、14日以内（厚生年金の資格取得届は5日以内）に必ず管轄の総合事務所に届出下さい。
※	法人事業所または従業員を常時5人以上雇用する製造業・販売業の個人事業所は、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）への加入が原則です。ただし、既加入の個人事業所が法人になったときは、年金事務所の健康保険適用除外承認を受けて組合に残ることができます。また、新規に従業員を雇用したら、必ず健康保険適用除外を申請し、管轄の総合事務所へ承認証を添えて加入申込みをして下さい。なお、健康保険適用除外承認の申請が、個人事業所が法人になった日または組合員の入社日から14日を超えたときは、東食国保に残れない（加入できない）場合があります。必ず、期限内に申請して下さい。（※法人事業所の国保組合への新規加入は認められていません。）
※	70歳以上の方（後期高齢者医療制度の被保険者は除きます）に東食国保から「高齢受給者証」を交付します。その際に、所得確認が必要となりますので、お住まいの区市町村発行の「住民税課税（非課税）証明書」を提出して下さい。
※	75歳の誕生日からは、後期高齢者医療制度の対象となります。該当する方には、事前にご連絡をいたします。

保険給付の申請をするとき

被保険者が連続して8日以上入院したとき（介護保険による入院は除く）
申請書・届書	■入院見舞金支給申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・入院期間のわかる医療機関の領収書又は医師の証明・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員身元確認書類

保険診療で一部負担金が高額療養費の自己負担限度額（診療月ごと）を超える場合
申請書・届書	■国民健康保険限度額適用等認定申請書記入例様式 ■扶養家族の所得証明書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・住民税課税証明書等（ご家族全員の所得を証明する書類） ※世帯全員の所得状況を証明する書類は療養を受けた月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。・受診先保険医療機関の名称、所在地の確認できるもの・組合員本人確認書類

住民税非課税世帯の方が入院時食事療養費、入院時生活療養費の差額払い戻しを受けるとき
申請書・届書	■食事生活療養標準負担額減額差額支給申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・限度額適用・標準負担額減額認定証（既に交付を受けているとき）・世帯全員の住民税非課税証明書（年齢にかかわらず）・公的年金等の源泉徴収票、年金支払通知書又は年金振込通知書等の写し（公的年金受給者の方） ※世帯全員の所得状況を証明する書類は療養を受けた月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。・明細のわかる領収書・組合員本人確認書類

緊急その他やむを得ない事情で保険証が使えないときで、組合がその理由を認めた場合
申請書・届書	■療養費支給申請書記入例様式 ■一般診療領収明細書様式 ■歯科診療領収明細書様式 ■調剤費領収明細書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・領収書・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類・診療報酬領収明細書

医師が治療上必要と認めて、治療用装具を作ったとき
（日常生活や職業上で必要なもの、又は美容の目的等のものは除く）
申請書・届書	■療養費支給申請書記入例様式 ■治療用装具を必要とする意見書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・明細領収書・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類・医師の意見書 ※平成30年4月1日から、靴型装具の療養費支給申請の際は、当該装具の写真添付も必要となりました。

医師が治療上必要と認めて、はり・きゅう、マッサージ師の施術を受けたとき
申請書・届書	■療養費支給申請書記入例様式 ■施術内容領収明細書（はり・きゅう）様式 ■施術内容領収明細書（あんま・マッサージ）様式 ■同意書（はり及びきゅう療養費用）様式 ■マッサージ施術同意書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類・施術内容領収明細書・医師の同意書

骨折、脱臼（骨折及び脱臼は応急措置を除き医師の同意が必要）及び急性の外傷性打撲、ねんざ、挫傷（肉離れなど）で柔道整復師の施術を受けたとき
申請書・届書	■療養費支給申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・施術領収書・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類

負傷、疾病等により、移動が困難な方が、医師の指示により一時的、緊急的な治療上の必要があって移送されたとき
申請書・届書	■移送費支給申請書記入例様式 ■移送を必要とする意見書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・領収書・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類・移送を必要とする医師の意見書

海外渡航中に診療を受けたとき（治療を目的とした渡航に係る診療は除く）
申請書・届書	■療養費支給申請書記入例様式 ■海外療養費の診療明細書及び領収明細書様式 ■調査に関わる同意書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・パスポートの写し（出国、入国、本人確認欄）・領収書・診療明細書 ※領収書・診療明細書が外国語で作成されているときは日本語の翻訳文が必要です。翻訳を希望される方はご相談ください。・調査に関わる同意書・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類

特定の病気（人工透析の治療を受けている慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）で長期治療を要するとき
申請書・届書	■国民健康保険特定疾病認定申請書記入例様式 ■扶養家族の所得証明書様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・医師の証明（申請書証明欄）・人工透析の治療を受けている70歳未満の方は住民税課税証明書等（ご家族全員の所得を証明する書類） ※世帯全員の所得状況を証明する書類は療養を受けた月が属する年の前年（その月が1月から7月の場合は前々年）の証明をご用意ください。・組合員本人確認書類

特定疾病療養受療証を紛失・破損したとき
申請書・届書	■特定疾病療養受療証（再交付･変更交付）申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・組合員本人確認書類

保険診療で支払った一部負担金と介護保険のサ－ビスに支払った一部負担金の合計額が、1年間（8月1日～翌年7月31日まで）の自己負担限度額を超えた場合
申請書・届書	■高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・介護保険自己負担額証明書 ※介護保険（区市町村）に自己負担額証明書の交付申請をして、交付された証明書を添えて支給申請してください。（当国保組合脱退後の申請には必要ありません）・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員本人確認書類

※	療養費の申請に係る領収書、その他の添付書類は、全て原本を提出していただきます。

給付その他

インフルエンザ予防接種を受けたとき
申請書・届書	■インフルエンザ予防接種助成金交付申請書記入例様式
届出に必要なもの	・組合員の認印・保険証・「接種を受けた方の氏名」「インフルエンザ予防接種代」の記載された医療機関の領収書（原本）・振込先口座（組合員の個人名義）・組合員身元確認書類

外傷性のけがで保険証を使用するとき
申請書・届書	■負傷原因確認票記入例様式

交通事故など、第三者による行為が原因でけがをしたとき
※保険診療で治療を受けるときは、直ちに組合本部求償担当
（03-3404-0118）へご連絡ください
申請書・届書	■第三者の行為による傷病届 ■事故発生状況報告書「交通事故・交通事故以外」 ■同意書 ■念書 ■誓約書 ■相手方の賠償保険加入明細書 ■人身事故証明書入手不能理由書 ■組合員本人確認書類記入例様式交通事故証明書の発行についてはこちら

注意事項
1.	保険給付の支給申請ができる期間には期限があります、早めに申請しましょう。給付の支給申請の手続きができる期限は、診療を受けた日または医療費を支払った日など給付を受ける権利が発生したときから2年で時効になります。
2.	適正な加入資格で、保険給付を申請しましょう。加入資格などの届出が遅れるなど、手続きが正しく行われていないときは、保険給付の支給対象外となる場合がありますので、異動等の各種届出は14日以内の手続きが必要です。
3.	海外に在住する期間が１年以上にわたるなどにより、国民健康保険の被保険者資格を喪失するときには、支給の対象とはなりません。
4.	保険給付の支給申請手続きをするときの給付金振込先の口座名義は、組合員本人名義（個人）の口座に限られます。
5.	各申込書・届出書または各支給申請書に押印する印鑑については、スタンプ印（ゴム印）は使用できません。